Ezt az űrlapot kell használni, amennyiben az előterjeszteni kívánt beadványfajtához nincs rendszeresítve egyéb, külön űrlap.
A nyomtatvány a Kúria, az ítélőtáblák, a törvényszékek, valamint a járásbíróságok előtti büntető eljárásokban történő érdemi nyilatkozatok, indítványok, magánvádas ügyekben tett egyéb nyilatkozatok, igazolási kérelmek, költségmentességi kérelmek, illetékkülönbözet megfizetése vagy egyéb nyilatkozatok előterjesztése céljából nyújtható be.