Ez az űrlap arra szolgál, hogy a perbehívott a beavatkozás engedélyezése iránti kérelmét vagy a perbehívás elutasításáról szóló nyilatkozatát bejelentse a bírósághoz.
A nyomtatvány a törvényszékek, valamint a járásbíróságok előtti közigazgatási, polgári, gazdasági és munkaügyi peres eljárásokban történő perbehívásra a beavatkozó elfogadó vagy elutasító nyilatkozatának előterjesztése, valamint elfogadó nyilatkozat esetén a beavatkozó adatainak bejelentése céljából nyújtható be.