Ezt az űrlapot kell használni amennyiben az ügyfél nem ért egyet a jegyző birtokvédelmi ügyében hozott határozatával. A határozattal szemben keresetet terjeszthet elő, melyet a határozatot hozó jegyzőnél kell benyújtania.
A jegyző a keresetlevelet 8 napon belül az ügy irataival együtt felterjeszti a bírósághoz.